Celiachia e cavo orale

Che cos’è la celiachia?

La celiachia è un’intolleranza permanente al glutine nei soggetti geneticamente predisposti che determina un’infiammazione della mucosa dell’intestino tenue con atrofia dei villi intestinali e conseguente malassorbimento.
E’ una malattia immuno-mediata ossia causata da una risposta immunitaria nei confronti di un agente ambientale esterno: il glutine, nello specifico della sua frazione proteica chiamata gliadina.

Che cos’è il glutine?

Il glutine è una lipoproteina che si trova molto comunemente nella nostra dieta: si stima che ognuno di noi consumi in media 10-20 gr di glutine al giorno. Il glutine si trova nel grano, frumento, kamut, segale, avena, farro, orzo, spelta, triticale.
E’ costituito da 2 proteine: la glutenina e la gliadina che è appunto la responsabile dei principali fenomeni di reazioni avverse.

Come si manifesta la celiachia?

La celiachia si manifesta tra i 6 e i 18 mesi di età, dopo pochi mesi dall’introduzione del glutine nella dieta con lo svezzamento, con una tipica sindrome da malassorbimento. Sintomi caratteristici sono la diarrea, il rallentamento della crescita, l’inappetenza, la distensione addominale, il dolore addominale ricorrente, l’ipotonia muscolare, l’irritabilità, la perdita di peso.
Nella maggior parte dei casi però la celiachia non è diagnosticata a causa di sintomi atipici che interessano organi diversi dall’intestino, come:

• Anemia per carenza di ferro, presente nel 40-50% dei bambini celiaci;
• Anemia da carenza di folati, per malassorbimento dell’acido folico;
• Anemia da carenza di vitamina B12;
• Disfunzioni epatiche con aumento delle transaminasi;
• Alterazioni ossee per malassorbimento del calcio e vitamina D (osteopenia nel 40% dei casi e osteoporosi che aumenta tanto più tardivamente viene posta la diagnosi);
• Alterazioni endocrine come rallentamento della crescita in peso e altezza (che si risolve immediatamente appena il bambino inizia una dieta priva di glutine) o pubertà ritardata;
• Alterazioni cutanee come dermatite o papule e vescicole sulle superfici estensorie degli arti, glutei, addome e cuoio capelluto
• Alterazioni neurologiche (emicrania, epilessia);
• Lesioni del cavo orale (ritardo dell’eruzione dentale, afte ricorrenti, riduzione del flusso salivare, difetti dello smalto).

La celiachia è molto frequente?

La prevalenza della celiachia è in continuo aumento: è 4 volte più comune oggi di 50 anni fa. Attualmente in Italia la prevalenza è dello 0,7% e si stima che ogni anno questa prevalenza aumenti del 10%.
Le donne sono colpite maggiormente rispetto agli uomini, 2 volte tanto.
Questo aumento è dovuto sia alla maggiore sensibilità dei medici di prescrivere i test diagnostici (oggi la celiachia viene diagnosticata molto prima che in passato) sia perché sono cambiati anche diversi fattori ambientali. Il consumo di grano è aumentato costantemente negli ultimi 50 anni, ma è ancora inferiore a quello che era un secolo fa, quindi il problema non è il semplice consumo di grano bensì le modifiche che il grano subisce durante la lavorazione che coinvolge ossidanti, nuovi metodi di lievitazione e di altri processi chimici. Non sappiamo quali effetti questi cambiamenti possono avere sul nostro sistema immunitario.

Perchè il dentista pediatrico è importante per un bambino celiaco?

Il cavo orale potrebbe essere una finestra privilegiata per porre il sospetto diagnostico di celiachia: infatti le manifestazioni orali possono essere delle vere e proprie “spie” della malattia celiaca. Il dentista potrebbe essere quindi la prima figura medica a porre il sospetto diagnostico, anche (e soprattutto) nelle forme poco sintomatiche della malattia. Ciò tuttavia non significa che chi presenta determinate lesioni orali automaticamente sia celiaco: il senso è avere la conoscenza di queste possibili manifestazioni orali che nel passato erano state sottovalutate.

Quali sono i problemi orali che si riscontrano in un bambino celiaco?

Le manifestazioni orali possono essere diverse:

• Ritardo dell’eruzione dei denti: Il 5% dei bambini ha un ritardo dell’eruzione dei denti, e nei bimbi celiaci arriviamo al 20%. Quindi il bambino celiaco ha 4 volte la possibilità di avere ritardo nell’eruzione dei denti rispetto a un bambino non celiaco;
• Alterazione del flusso salivare: è una manifestazione che non viene percepita dai genitori ma dal punto di vista clinico è importante perché la riduzione del flusso salivare è considerato un fattore di rischio per l’insorgenza della carie;
• Afte: la prevalenza è del 20% sui bambini non celiaci, e del 50% sui bambini celiaci. Dobbiamo però differenziare le comuni afte e le stomatiti aftose atipiche, così frequenti nei celiaci non diagnosticati: nelle prime c’è una forte familiarità, a differenza delle seconde. Poi normalmente compaiono nella prima decade di vita, al contrario delle altre che possono esordire in età adulta e, infine, la frequenza. Queste afte sono subentranti addirittura, neanche ricorrenti, il bambino non fa in tempo a guarire da una che subito se ne ripresenta una nuova.

Nei pazienti pediatrici celiaci affetti da lesioni simil aftose, una dieta gluten free nel 71% dei casi porta alla scomparsa delle afte, nel 9% alla riduzione della severità e frequenza delle recidive, nel 20% a nessun miglioramento.

• Lingua a carta geografica: la lingua appare cosparsa di macchie biancastre o rosse e il bambino si lamenta per bruciore riferendo di avere problemi con i cibi caldi o acidi. Occorre non confondere queste lesioni con la candidosi orale e quindi non trattarla con antimicotici perché sarebbero inutili;
• Difetti dello smalto: sono lesioni circolari di colore bianco-giallo-brunastro, con o senza perdita di smalto. Di solito sono simmetriche e bilaterali. Questi difetti sono causati da alterazioni che insorgono durante la formazione dello smalto dei denti a causa di diverse noxe patogene: a seconda del momento in cui agiscono, avremo diverse manifestazioni.
  Il paziente celiaco ha un rischio circa 3 volte maggiore rispetto al paziente non celiaco di avere dei difetti dello smalto.La letteratura sostiene che tali difetti sono prevalenti nella dentizione mista/permanente (51,1%) rispetto alla decidua (9,60%).
  Gli incisivi sono i denti più colpiti, seguiti dai molari, canini e premolari.

Qual è la terapia per i bambini celiaci?

Sicuramente la dieta priva di glutine porta all’arresto di tutti i sintomi sopra descritti, ad eccezione dei difetti dello smalto che una volta verificati sono irreversibili perché non regrediscono con la dieta senza glutine. La dieta deve essere varia ed equilibrata, e l’apporto calorico dei carboidrati dovrebbe essere del 55%, dei quali il 35% privati di glutine e il 20% privi di glutine.
Tra i cibi privati artificialmente del glutine abbiamo il pane e suoi derivati, la pasta, i dolci; tra i cibi privi di glutine abbiamo il riso, mais, amaranto, carne, pesce, molluschi , prosciutto crudo, lardo di colonnata IGP, latte, formaggi, yogurt, panna, frutta e verdura.

Qual’è la terapia delle lesioni orali per i bambini celiaci?

La terapia delle lesioni orali prevede:

• Per le afte ricorrenti: l’utilizzo di prodotti che contengano anestetici, antisettici, protettori tissutali, anti infiammatori, immuno-modulatori;
• Per la riduzione del flusso salivare: consigliamo di aumentare l’idratazione bevendo tanta acqua, masticare dei chew-in-gum senza zucchero ma con xilitolo così che si riesca a stimolare la produzione salivare e ottimizzare al massimo l’effetto tampone della saliva;
• Suggerimenti sull’igiene alimentare: limitare gli spuntini fuori pasto e il consumo di bevande zuccherate se non seguiti da spazzolamento;
• Suggerimenti sull’ igiene orale domiciliare: far spazzolare i bimbi almeno 2 volte al giorno utilizzando un dentifricio al fluoro con 1000 ppm;
• Terapia di supporto: attuare procedure di supporto quali utilizzo di vernice fluorate in studio (22600 ppm) e gel fluorati a casa (12500 ppm) o collutori al fluoro (250 ppm).

Che altri consigli vuole dare ai genitori dei bambini?

A tutti i genitori dei bambini consiglio una visita dal dentista pediatrico molto precoce, già intorno ai 12-18 mesi così da intercettare il prima possibile eventuali segni clinici di celiachia e inviare il paziente al gastro-enterologo. Una visita molto precoce inoltre permette al dentista pediatrico di poter informare i genitori sulla prevenzione della salute orale.
Per i bambini celiaci mi sento inoltre di consigliare le sigillature dei molari il più precocemente possibile. È fortemente consigliabile il monitoraggio delle sigillature in quanto, proprio per via della probabile presenza di smalto strutturalmente alterato, la ritenzione dei sigillanti può risultare deficitaria.
Inoltre consiglio visite di controllo molto più frequenti rispetto ai bambini non celiaci vista la loro maggiore predisposizione alla carie.